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吳忠新區醫院

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心肌炎

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病因
心肌炎的病因可分為下列幾種
1.感染性因素
病毒如柯薩奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等;細菌如白喉桿菌、鏈球菌等;真菌;立克次體;螺旋體;原蟲等。其中病毒性心肌炎最常見。
2.自身免疫性疾病
如系統性紅斑狼瘡、巨細胞性心肌炎
3.物理因素
如胸部放射性治療引起的心肌損傷。
4.化學因素
如多種藥物如一些抗菌素、腫瘤化療藥物等。
臨床表現
心肌炎可發生于各年齡的人群,以青壯年發病較多。對于感染性原因引起的心肌炎,常先有原發感染的表現,如病毒性者常有發熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等,大多在病毒感染1~3周后出現心肌炎的癥狀。不論心肌炎的病因,心肌炎的臨床癥狀與心肌損害的特點有關,如以心律失常為主要表現者可出現心悸、嚴重者可有黑蒙和暈厥;以心力衰竭為主要表現者可出現心力衰竭的各種癥狀如呼吸困難等;嚴重者發生心源性休克而出現休克的相關表現;若炎癥累及心包膜及胸膜時,可出現胸悶、胸痛癥狀;有些患者亦可有類似心絞痛的表現。常見體征,竇性心動過速與體溫不相平行,也可有竇性心動過緩及各種心律失常,心界擴大者占1/3~1/2,見于重癥心肌炎,因心臟擴大可致二尖瓣或三尖瓣關閉不全,心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音,心肌損害嚴重或心力衰竭者,可聞舒張期奔馬律,第一心音減弱,合并心包炎者可聞心包摩擦音,輕者可完全無癥狀,可發生猝死。
檢查
1.心電圖
心電圖異常的陽性率高,且為診斷的重要依據,起病后心電圖由正常可突然變為異常,隨感染的消退而消失,主要表現有ST段下移,T波低平或倒置;少數患者可出現類似急性心肌梗死的心電圖改變如ST段弓背向上抬高和病理性Q波;各種心律失常的表現。24小時動態心電圖對了解心律失常有重要幫助。
2.X線檢查
由于病變范圍及病變嚴重程度不同,放射線檢查亦有較大差別,大約1/3~1/2心臟擴大,多為輕中度擴大,明顯擴大者多伴有心包積液,心影呈球形或燒瓶狀,心搏動減弱,局限性心肌炎或病變較輕者,心界可完全正常。發生心力衰竭時出現肺淤血征象、胸腔積液的征象。
3.超聲心動圖
可以判斷是否有心臟擴大、左室射血分數降低、心包積液等。
4.血液檢查
白血球計數在病毒性心肌炎可正常,偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,C反應蛋白大多正常,心肌壞死標志物如 CK、CKMB、TNI等在急性期升高,慢性心肌炎多在正常范圍。
5. 心內膜心肌活檢
可提供心肌炎的病理組織學證據,即心肌的炎癥細胞浸潤、心肌細胞的變性和壞死。
6.有條件者可做病毒分離或抗體測定。
診斷
心肌炎的診斷一般根據病因的特點、心臟相關的臨床癥狀和體征、實驗室檢查發現的心電圖異常、心肌壞死標志物升高、超聲心動圖的異常,并排除其他心臟疾病時做出。心肌炎的確切診斷需要病理組織學的證據,主要是心內膜心肌活檢的結果,因其對治療的指導意義有限而且有一定的操作風險,目前臨床并不常規進行。在許多情況下心肌炎的診斷有相當難度,例如在病毒感染的病史不明顯,而心肌壞死的標志物又正常的時候,即使有明確的心力衰竭和心律失常等心臟損害,心肌炎的診斷將難以確定。
治療
心肌炎目前還沒有特異的治療方法。主要是強調應臥床休息,以減輕心臟負擔和組織損傷。伴有心律失常,應臥床休息2~4周,然后逐漸增加活動量,嚴重心肌炎伴有心臟擴大者,應休息6個月至一年,直到臨床癥狀完全消失,心臟大小恢復正常。分別采用針對心律失常、心力衰竭、心源性休克的治療。免疫抑制劑并沒有獲得一致公認的臨床療效,故不推薦常規應用。激素的應用尚有爭論,但重癥心肌炎伴有房室傳導阻滯,或心源性休克者可以應用激素。必要時亦可用氫化考的松或地塞米松,靜脈給藥。
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